Fertilità: il primo nemico è il benessere. Il focus e i consigli del luminare

La fertilità è sempre più spesso, non solo in Italia, un tema centrale per la società odierna, dove - salvo eccezioni - le culle degli Stati sono ogni anno sempre più vuote. Un tema certamente di salute ma anche politico e sociale. Abbiamo chiesto a Carlo Bulletti, Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, già presidente della Società Italiana di Fertilità, Sterilità e Medicina della Riproduzione (SIFES-MR) ed attualmente Associate Professor Adjunt at the Dept Ob/Gyn and Reprod Science of the Yale University, quali siano le cause, qualche consiglio per un concepimento naturale e anche come comportarsi nel caso in cui il bimbo tardi ad arrivare.

Si parla ormai da anni di fertilità in calo. Quali sono le cause più frequenti?
Dobbiamo fare una premessa d’obbligo. Com’è noto il saldo delle nascite in Italia è negativo da alcuni anni e lo sarà per altri diversi anni, in un contesto di una popolazione mondiale che negli ultimi 80 anni è oltre che triplicata ma che da 10 anni sta di nuovo calando. Con una eccezione: l’Africa, che in 30 anni sarà il continente più popolato (anche di Asia e Cina). La fertilità è in calo ovunque le condizioni economiche siano in crescita, perchè con condizioni di agio nessuno vuole più l’onere di accudire molti figli, per ciò che sottraggono al resto della vita, essendo oggi - diversamente da ieri - molte le attenzioni da dedicarvici. Oggi abbiamo un indice di fertilità di 1,2 figli per donna mentre per mantenere una popolazione in costanza di numero si dovrebbe avere 2,2 figli per vita di donna. Il problema non è di salute primaria (fatta eccezione per alcune forme di infertilità maschile) ma di costume sociale e condizioni di supporto alle gravidanze, Francia docet.

Tra le cause piu frequenti dobbiamo annoverare una causa non attribuibile a malattia, bensì l’età che ha una sua efficienza essendo ottimale fino ai 35 anni, poi un lieve calo fino a 37, ancora un calo fino a 39 ed un calo più rapido dai 39 in su. Questa efficienza si articola in una causa genetica: gli ovociti hanno un potenziale di generazione di embrioni euploidi (sani) del 65% a meno di 35 anni, 55% a 35-37 anni, 35% a 38-40 anni, 25% a 41-42 anni e 15% a >42 anni (Ata B et al., 2021) ed in una extra genetica mal computabile. L’età media delle donne che in coppia si rivolgono ai centri di fecondazione assistita in Italia è di oltre 37 anni. Ergo, sono già ipofertili a prescindere dalla causa di infertilità. Va qui ricordato a chi crede che la ricerca di prole sia un desiderio e non una necessità e le sue cure una amenità e non un diritto, che la "sterilità" viene definita malattia dalle Nazioni Unite prima, e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità poi (fin dagli anni 90) e più specificamente “una condizione di sofferenza psico-fisica“ e come tale malattia che - costituzionalmente - sarebbe meritoria di cure.

Parlando di numeri. Quale è l’età giusta per iniziare la ricerca di un figlio, per una coppia, volendo approfittare del massimo delle possibilità di concepimento naturale e, magari, avendo in programma anche più di un bambino?
In uno studio epidemiologico anglo-olandese si è stabilito quanto segue: se una coppia vuole avere un figlio con probabilità di averlo per 90% deve iniziare a cercarlo quando la donna ha 35 anni o meno, nel caso che una eventuale fecondazione in vitro fosse una opzione accettabile. Per due figli devono iniziare a 31 anni e per tre figli a 28 anni. Nel caso che l’opzione della fecondazione in vitro non fosse accettabile dovrebbero iniziare a cercare una gravidanza a 32 anni per un figlio, a 27anni per due figli ed a 23 anni per tre figli. Se si accetta di avere solo il 75% di probabilità queste date di inizio della ricerca possono spostarsi di 4-11 anni.

Quale è l’evoluzione della fertilità negli anni, nella donna? E nell’uomo?
L' età ha una sua efficienza riproduttiva essendo che:
a) le cellule germinali femminili (ovociti) hanno una dote-serbatoio alla nascita ma hanno una velocità di decadenza (apoptosi) variabile con esaurimento della funzione gametogenica molto prima del decadimento di tutte le altre cellule (somatiche) del corpo.
b) ha una incidenza negativa con il progredire della stessa età, indipendentemente dalla genetica di cui è portatrice attraverso gli ovociti. Abbiamo quindi buona efficienza fino ai 35 anni, poi un lieve calo fino a 37, ancora un calo fino a 39 ed un calo più rapido dai 39 in su. Nell’uomo esistono tante e diverse cause di sterilità ma l’età ha un ruolo minore o comunque non così stringente come nella donna.

Quali i suoi suggerimenti e consigli per aumentare le possibilità di concepire in modo naturale? 
• Avere certezza di ovulazione e di una presenza di popolazione di spermatozoi adeguata;
• Evitare di basare le proprie scelte riproduttive su esami scarsamente utili come la sonosalpingoscopia;
• Impostare una vita di relazione non viziata né dalla impellenza dei rapporti mirati né dalla necessita di fare test portatili di ovulazione sulle urine o sulla saliva, ma di avere rapporti quando vengono vengono, possibilmente un paio alla settimana, massimo 3;
• Se si ha un BMI suggestivo di sovrappeso o obesità instaurare un percorso, con l’aiuto di un sanitario, per una riduzione di tale peso, utile per la cura della sterilità e per la condotta della gravidanza stessa;
• Sospendere o limitare fumo, alcool, e altri abusi;
• Fare diagnosi di presunzione di endometriosi con il proprio consulente (algoritmo di C. Chapron predittivo al 90% di probabilità) e porre in essere medicalizzazione foriere di rallentamento della progressione della malattia o, in casi rari, operare;
• Fare diagnosi di cavità endometriale normoconformata, libera e senza polipi o miomi;
• Attenta anamnesi sulle possibili cause di pregressa infiammazione/infezione pelvica;
• Dosare, in 3a giornata del ciclo, un AMH e FSH per valutare la riserva ovarica (e con questi quanta fretta si debba avere per l’avvio delle cure) e lo stato di responsività ovarica ai segnali ipofisari;
• Per finire tenere presente sempre, nella scelta di un centro insieme al proprio medico di fiducia, ciò che la HFEA - società inglese per la sterilità - scrive nel suo sito alla pagina "Choose a fertility clinic": "A great fertility clinic isn’t just one that can give you effective treatment, it’s one with compassionate staff, clear pricing, seamless administrative processes and exceptional emotional support" (Una grande clinica per la fertilità non è solo quella che può darti un trattamento effettivo, è quella con lo staff medico compassionevole, una chiara politica dei prezzi, processi amministrativi continui e un supporto emotivo eccezionale).

I mesi passano e la gravidanza non arriva. Qual è il percorso che una coppia può compiere per la ricerca di un figlio, rivolgendosi ai centri per la fertilità?
Quando sono trascorsi 12 mesi dalla ricerca di un figlio che non arriva (6 mesi per donne over 37), è bene chiedersi perchè e cercare un professionista “libero” e “ indipendente” (non impiegato in nessun network ma libero professionista), di buon CV e buona reputazione, con cui fare counselling ed avviare un percorso diagnostico per capire le cause e per trattare il problema. A 360°, non solo necessariamente con fecondazione in vitro ma anche con questa. Che abbia chiari gli scenari di esercizio medico in Europa, i vantaggi ed i limiti delle procedure proposte come indicazione, distinguendo lucidamente soluzioni da richiami commerciali nazionali o esteroguidati. Non lasciandosi ingannare da sirene prezzolate dei nuovi players italiani o stranieri. I tempi che intercorrono tra la presa di coscienza di un problema di sterilità e la messa terra delle soluzioni per risolverlo costituiscono un parametro inversamente proporzionale al successo delle cure (Leggi l'articolo: How time to healthy singleton delivery could affect decision-making during infertility treatment: a Delphi consensus, RBMO 2018 )

Quale centro per la fertilità scegliere?
Dalla nascita di Louise Brown ad oggi le cose sono cambiate molto. Gli impianti pubblici avviati negli anni 80-90 hanno avuto la lungimiranza della politica di allora nel prevedere questo problema di salute riproduttiva che interessava il 20% della popolazione e la cui soluzione ha portato oggi - solo nel nostro Paese, con gli impianti esistenti che riporta l'Istituto Superiore di Sanità - al 3-4% dei nuovi nati con le tecniche di fecondazione in vitro. Ma la politica sanitaria non è bastata e gli impianti pubblici sono pochi, male strutturati e poco potenziati: spesso condotti con logiche di gestione di strutture a bassa complessità tecnico organizzativa mentre sono ad alta complessità; spesso fatti condurre da direttori di unità semplice e spesso privati di una gestione a 360° del problema della sterilità (chirurgia inclusa); quasi tutti in forti difficoltà e con poche prospettive stante le risorse investite oggi. Se devi attendere 12 mesi per una procedura ed hai 38 anni la tua non è una offerta di cura ma una condanna. Se sei candidata ad una donazione di gameti e devi aspettare due anni, non sei beneficiario di una assistenza pubblica ma ricevi un crudo invito alla sua desistenza. Nel privato tutto era iniziato bene con tratti di virtù e di vizio, compensati. Laddove privato convenzionato, nelle Regioni con corrispettivo consono (Lombardia), i valori di trattamento sono stati per anni accettabili, mentre in quelle regioni in cui il corrispettivo pagato dalle Regioni era basso il valore dei trattamenti era più scarso, essendo la proprietà una società di lucro e non una Caritas della riproduzione.
Ed essendo pagato poco per ciclo, doveva guadagnare in altro modo per sostenersi. La deduzione possibile è piuttosto facile da farsi. Nel privato-privato si erano formati centri tra cui si individuavano quelli con almeno 200 cicli l’anno, dotati di adeguato case-mix e sufficiente autonomia da etero impulsi di conduzione clinica e laboratoristica. Poi l’avvento di grandi gruppi finanziari attratti dal grande business mondiale che muove 22 miliardi di dollari l’anno, con il merging di vari centri in due o tre grandi poli caratterizzati - tutti - dall’ imprinting di una conduzione all’insegna della riduzione dei costi, massimizzazione dei profitti e restituzione al mercato dopo 5 anni con moltiplicazione dei profitti rispetto all'acquisto. Questo in linea con le finalità di grandi fondi che devono rendere conto ai soci degli investimenti ma non sempre con il necessario perseguimento di linee di buona pratica medica prodotte da medici di profilo alto. Così hanno monopolizzato il mercato stabilendo regole di condotta perniciose (come i trasferimenti di embrioni crioconservati con preparazione endometriale mediante terapia ormonale sostitutiva in segmentazione, senza uso di cicli naturali, oppure mediante pacchetti di donazione di gameti con garanzie di trasferimento di una o due blastocisti senza alcun riferimento al numero di ovociti approvvigionati al costo superiore a quello precedente di 10 ovociti ma con rendimento inferiore) e instaurando potenti ed aggressive politiche di marketing con medici testimonials ventriloqui delle società che vediamo sui media più della pubblicità di Vodafone, o con promesse di risultati non ottenibili, lucrando sulla fragilità emotiva di queste coppie. Centri a mio parere oggi da evitare di default. Resta quindi per le coppie da individuare un medico competente con adeguato curriculum e buona reputazione da farsi informare prima, e decidere insieme solo dopo, sul percorso diagnostico terapeutico da seguire e la sede più idonea a perseguirlo. Indipendentemente dalla pressione mediatica di questi grandi gruppi che fuorviano, a mia opinione, dalle scelte coerenti con l’interesse primario delle coppie. Senza più speranza nella ripresa di una sanità pubblica già fin troppo esposta su altri fronti e che continua - insipientemente - a considerare la riproduzione non un bisogno primario, la sua cura non un diritto ma una amenità. Mentre essa è una delle molte pietre mancanti alla ricostruzione dell’edificio dell’andamento demografico a bilancio positivo.